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介護保険申請書様式一覧

公開日 2016年8月1日

最終更新日 2016年7月29日

介護保険に係る申請書等様式一覧

  1. 介護認定申請・取下げ書・認定取消し申請書
  2. 被保険者証交付申請書・被保険者証等再交付申請書
  3. 居宅サービス計画書
  4. 介護保険資格取得・異動・喪失届及び承継届
  5. 福祉用具購入申請書
  6. 住宅改修申請書
  7. 負担限度額認定申請書
  8. 社会福祉法人軽減申請書
  9. 障害者控除対象者認定申請書
  10. 介護保険施設入退所連絡票
  11. 住所地特例適用・変更・終了届
  12. 要介護認定等資料提供申請書
  13. 過誤および再審査申立依頼
  14. 同居家族等がいる場合の訪問介護理由書等
  15. 軽度者に対する例外的福祉用具貸与
  16. 短期入所利用の理由書
  17. 基準収入額適用申請書
  18. 介護保険サービスの種類指定変更申請書
  19. 関係書類送付先申出書
  20. 委任状(個人番号が必要となる申請・届出に係るもの)
  21. 基本チェックリスト
  22. 総合事業申請書

1.介護認定申請書・取下げ書・認定取消し申請書

介護認定申請書[XLS:1014KB]

介護認定申請書[PDF:125KB]
新アセスメントシート[XLS:77KB]

介護保険要介護・要支援認定申請取下書[PDF:28KB]

認定取消申請書[PDF:61KB]

2.被保険者証交付申請書、被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証等再交付申請書[XLS:37KB]

3.居宅サービス計画届出書

居宅介護サービス計画作成依頼(変更)届出書_30年4月版[DOC:73KB]

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書_30年4月版[DOC:78KB]

小規模多機能型居宅介護(介護予防)サービス計画作成(変更)届出書_30年4月版[DOC:75KB]

居宅サービス計画等作成計約終了届出書_30年4月版[DOC:74KB]

4.介護保険資格取得・異動・喪失届及び承継届

介護保険資格取得・異動・喪失届[PDF:66KB]

相続による納入義務の承継届[PDF:78KB]

5.福祉用具購入申請書

福祉用具購入費支給申請書_様式第33号[DOC:52KB]

福祉用具購入チェックリスト[DOC:17KB]

6.住宅改修申請書

住宅改修費支給申請書_様式第34号[DOC:57KB]

住宅改修が必要な理由書P1・P2[XLS:72KB]

住宅改修チェックリスト[DOC:30KB]

住宅改修見積書様式[XLS:53KB]

住宅改修の承諾書[DOC:8KB]

7.負担限度額認定申請書

負担限度額認定申請書(同意書)[PDF:94KB]

8.社会福祉法人軽減申請書

社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書 様式第1号[PDF:97KB]

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 様式第2号[PDF:8KB]

社会福祉法人等利用者負担軽減申告書[DOC:11KB]

9.障害者控除対象者認定申請書

  障害者控除対象者認定申請書[PDF:48KB]

10.介護保険施設入退所連絡票

介護保険施設 入所・退所 連絡票[DOC:34KB]

介護保険適用除外施設 入所・退所 連絡票[DOC:29KB]

11.住所地特例適用・変更・終了届

介護保険住所地特例適用・変更・終了届[DOC:51KB]

12.要介護認定等資料提供申請書

要介護認定等資料提供申請書 別記様式[DOC:39KB]

  • 郵送による受け取りを希望する場合は、返信用封筒(切手貼付)を同封してください。
    (切手代の目安 1名分84円、2名分94円)

13.過誤および再審査申立依頼

過誤申立依頼書[DOC:24KB]

再審査申立依頼書[DOC:24KB]

14.同居家族等がいる場合の訪問介護理由書等

同居家族等がいる場合の訪問介護(生活援助)導入に関する理由書[XLS:21KB]

同居家族等がいる場合の訪問介護(生活援助)終了届[XLS:16KB]

15.軽度者に対する例外的福祉用具貸与

福祉用具貸与の例外給付の届出書[XLS:50KB]

車いすレンタルのためのケアマネジメントシート[XLS:21KB]

福祉用具貸与の例外給付の確認シート[XLS:49KB]

終了届[XLS:17KB]

16.短期入所利用の理由書

認定期間の半分を超える短期入所利用の理由書[XLS:15KB]

17.基準収入額適用申請書

介護保険基準収入額適用申請書[XLS:59KB]

18.介護保険サービスの種類の指定変更申請書

介護保険サービスの種類指定変更申請書[DOC:58KB]

19.介護保険 関係書類等送付先申出書

関係書類等送付先申出書[PDF:68KB]

20.委任状(個人番号が必要となる申請・届出に係るもの)

委任状(個人番号が必要となる申請・届出に係るもの)[DOC:22KB]

21.基本チェックリスト

基本チェックリスト[XLS:22KB]

22.総合事業申請書

総合事業利用申請書[DOC:49KB]

総合事業申請内容変更・利用辞退届出書[DOC:46KB]

お問い合わせ

高齢者福祉課 
電話:0974-22-1001

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