各種届出様式

介護予防・生活支援サービス事業のうち、ホームヘルプ事業(従前の訪問介護相当)及びデイサービス事業(従前の通所介護相当)に係る指定申請書等を掲載します。

指定申請等

提出書類	ファイル
指定/指定更新申請書(様式第1号)	様式第1号[DOC:53KB]
変更届出書(様式第4号)	様式第4号[DOC:54KB]
廃止・休止届出書(様式第5号)	様式第5号[DOC:39KB]
再開届出書(様式第6号)	様式第6号[DOC:42KB]
指定辞退届出書(様式第7号)	様式第7号[DOC:36KB]
付表1-1	付表1-1[DOC:68KB]
付表1-2	付表1-2[DOC:45KB]
付表2-1	付表2-1[DOC:69KB]
付表2-1(別紙)	付表2-1(別紙)[DOC:77KB]
付表2-2	付表2-2[DOC:77KB]
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)	参考様式1[XLS:27KB]
従業者一覧表(参考様式2)	参考様式2[XLS:24KB]
経歴書(参考様式3)	参考様式3[DOC:45KB]
サービス提供責任者一覧表(参考様式4)	参考様式4[DOC:57KB]
事業所(施設)平面図(参考様式5)	参考様式5[DOC:29KB]
設備・備品等一覧表(参考様式6)	参考様式6[DOC:30KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7)	参考様式7[DOC:30KB]
誓約書(参考様式8)	参考様式8[DOC:79KB]
サービス事業所一覧(参考様式9)	参考様式9[DOC:36KB]
添付書類一覧	添付書類一覧表[DOC:51KB]

体制届出等

提出書類	ファイル
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書	算定に係る体制等に関する届出書[DOC:40KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別表)	別表[XLS：135KB]
サービス提供責任者体制の減算に関する届出書(別紙1)	別紙1[XLS:29KB]
中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認書(別紙2)	別紙2[XLS:29KB]
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙3)	別紙3[XLS:35KB]
サービス提供体制強化加算に関する確認書(別紙4)	別紙4[XLS:26KB]
サービス提供体制強化加算に関する確認書(別紙4-1)	別紙4-1[XLS:26KB]

介護職員処遇改善加算届出等

提出書類	ファイル
介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)	別紙様式2[DOC：65KB]
指定権者内事業所一覧表(別紙様式2(添付書類1))	別紙様式2（添付書類1）[DOC：81KB]
届出対象都道府県内一覧表(別紙様式2(添付書類2))	別紙様式2（添付書類2）[DOC：67KB]
都道府県状況一覧表(別紙様式2(添付書類3))	別紙様式2（添付書類3）[DOC：82KB]
介護職員処遇改善加算届出書(別紙様式3(事業所ごと))	別紙様式3(届出：事業所ごと)[DOC：11KB]
介護職員処遇改善加算届出書(別紙様式4(複合事業所))	別紙様式4(届出：複数事業所)[DOC：11KB]
特別な事情に係る届出書(別紙様式6)	別紙様式6[DOC：20KB]
処遇改善計画書チェックリスト	処遇改善計画書チェックリスト[XLS：30KB]

介護職員処遇改善実績報告書

提出書類	ファイル
介護職員処遇改善実績報告書	実績報告提出書類[XLS：156KB]
介護職員処遇改善実績報告書（都道府県内事業所一覧表）
介護職員処遇改善実績報告書（都道府県状況一覧表）
介護職員処遇改善実績報告書（市町村一覧表）
賃金改善所要額内訳表
介護職員処遇改善実績報告書チェックリスト
提出に当たっての留意事項	提出に当たっての留意事項[DOC：43KB]

介護職員処遇改善加算に係る変更届出書

提出書類	ファイル
介護職員処遇改善加算に係る変更届出書(別紙様式7)	別紙様式7[DOC：13KB]

介護職員等特定処遇改善加算届出書等

提出書類	様式
介護職員等特定処遇改善加算届出書(必須)	(参考様式)加算届出書[DOC：10KB]
届出に係る提出書類について(必須)	(共通様式)届出に係る提出書類等について[XLS：23KB]
介護職員等特定処遇改善計画書(必須)	（別紙様式2）介護職員等特定処遇改善計画書[XLS：128KB]
総合事業費算定に係る体制状況一覧表(必須)	(別表)介護予防･日常生活支援総合事業費算定に係る体制状況一覧表[XLS：135KB]
添付書類1(指定権者内事業所一覧表)	(別紙様式2)添付書類1[XLSX：26KB]
添付書類2（届出対象都道府県内一覧表）	(別紙様式2)添付書類2[XLSX：22KB]
添付書類3(都道府県状況一覧表)	(別紙様式2)添付書類3[XLSX：15KB]
特別な事情に係る届出書	(別紙様式4)特別な事情に係る届出書[DOCX：34KB]
介護職員等特定処遇改善加算に係る変更届出書	(参考様式2)変更届出書[DOCX：10KB]
就業規則
賃金規程・給与規程
労働保険料を納めたことが確認できる納入証明書等

単位数等サービスコードについて

介護予防・生活支援サービスのうち、ホームヘルプ事業(従前の訪問介護相当)及びデイサービス事業(従前の通所介護相当)に係るサービスコードを掲載します。

ホームヘルプ事業(従前の訪問介護相当)

従前の指定介護予防訪問介護事業者に相当するサービスです。

01.10版訪問型サービスコード[PDF：49KB]

デイサービス事業(従前の通所介護相当)

従前の指定介護予防通所介護事業者に相当するサービスです。

01.10版通所型サービスコード[PDF：58KB]

サービスコードマスタ

A2及びA6のサービスコードマスタを公開します。

総合事業サービスコード単位マスタ(令和元年10月1日)[XLS：40KB]

総合事業サービスコード単位数マスタ（平成30年10月1日）[XLS：42KB]

介護予防・日常生活支援総合事業における起算日

介護予防・日常生活支援総合事業における請求については、月の途中で利用開始の契約を締結した場合は、包括報酬ではなく契約日を起算日としての日割りの計算になります。起算日及び終了日については下記「月額包括報酬の日割り請求にかかる適用について」をご確認ください。

月額包括報酬の日割り請求にかかる適用について[PDF：62KB]