事業者向け情報 | 豊後大野市

公開日 2016年3月1日

最終更新日 2018年10月1日

各種届出様式

介護予防・生活支援サービス事業のうち、ホームヘルプ事業(従前の訪問介護相当)及びデイサービス事業(従前の通所介護相当)に係る指定申請書等を掲載します。


提出書類	ファイル
指定/指定更新申請書(様式第1号)	様式第1号[DOC:53KB]
変更届出書(様式第4号)	様式第4号[DOC:54KB]
廃止・休止届出書(様式第5号)	様式第5号[DOC:39KB]
再開届出書(様式第6号)	様式第6号[DOC:42KB]
指定辞退届出書(様式第7号)	様式第7号[DOC:36KB]
付表1-1	付表1-1[DOC:68KB]
付表1-2	付表1-2[DOC:45KB]
付表2-1	付表2-1[DOC:69KB]
付表2-1(別紙)	付表2-1(別紙)[DOC:77KB]
付表2-2	付表2-2[DOC:77KB]
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)	参考様式1[XLS:27KB]
従業者一覧表(参考様式2)	参考様式2[XLS:24KB]
経歴書(参考様式3)	参考様式3[DOC:45KB]
サービス提供責任者一覧表(参考様式4)	参考様式4[DOC:57KB]
事業所(施設)平面図(参考様式5)	参考様式5[DOC:29KB]
設備・備品等一覧表(参考様式6)	参考様式6[DOC:30KB]
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7)	参考様式7[DOC:30KB]
誓約書(参考様式8)	参考様式8[DOC:79KB]
サービス事業所一覧(参考様式9)	参考様式9[DOC:36KB]
添付書類一覧	添付書類一覧表[DOC:51KB]


提出書類	ファイル
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書	算定に係る体制等に関する届出書[DOC:40KB]
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別表)	別表[XLS：158KB]
サービス提供責任者体制の減算に関する届出書(別紙1)	別紙1[XLS:29KB]
中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認書(別紙2)	別紙2[XLS:29KB]
サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙3)	別紙3[XLS:35KB]
サービス提供体制強化加算に関する確認書(別紙4)	別紙4[XLS:26KB]
サービス提供体制強化加算に関する確認書(別紙4-1)	別紙4-1[XLS:26KB]


提出書類	ファイル
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算届出書(様式1)）	様式1[DOCX：9KB]
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算計画書(別紙様式2-1～3)	別紙様式2-1～3[XLSX：255KB]
特別な事業に係る届出書(別紙様式4)	様式4[XLSX：24KB]
(参考)
介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について	様式例[PDF：866KB]
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算計画書(別紙様式2-1～3)(記入例)	様式2-1～3(記入例)[XLSX：260KB]
加算算定対象サービス等	加算対象サービス[XLSX：26KB]


提出書類	ファイル
介護職員処遇改善加算に係る変更届出書(別紙様式7)	別紙様式7[DOC：13KB]


提出書類	様式
介護職員等特定処遇改善加算届出書(必須)	(参考様式)加算届出書[DOC：10KB]
届出に係る提出書類について(必須)	(共通様式)届出に係る提出書類等について[XLS：23KB]
介護職員等特定処遇改善計画書(必須)	（別紙様式2）介護職員等特定処遇改善計画書[XLS：128KB]
総合事業費算定に係る体制状況一覧表(必須)	(別表)介護予防･日常生活支援総合事業費算定に係る体制状況一覧表[XLS：135KB]
添付書類1(指定権者内事業所一覧表)	(別紙様式2)添付書類1[XLSX：26KB]
添付書類2（届出対象都道府県内一覧表）	(別紙様式2)添付書類2[XLSX：22KB]
添付書類3(都道府県状況一覧表)	(別紙様式2)添付書類3[XLSX：15KB]
特別な事情に係る届出書	(別紙様式4)特別な事情に係る届出書[DOCX：34KB]
介護職員等特定処遇改善加算に係る変更届出書	(参考様式2)変更届出書[DOCX：10KB]
就業規則
賃金規程・給与規程
労働保険料を納めたことが確認できる納入証明書等