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居宅サービス計画作成依頼・変更届出

公開日 2015年1月17日

最終更新日 2015年1月17日

居宅サービス計画作成依頼・変更届出

届出事務の概要

在宅で介護サービスを利用するには、居宅サービス計画または介護予防サービス計画(ケアプラン)の作成が必要です。
ケアプランの作成を依頼する居宅介護支援事業者(要支援の場合は地域包括支援センター)が決まりましたら、契約の上、速やかに下記書類を本市に提出してください。
居宅介護支援事業者を変更する場合や、介護度が要支援から要介護(要介護から要支援)に変更となった場合も、同様に手続きが必要です。
 

届出に必要な書類
項目

提出書類等

届出用紙 ・要介護1~5の方
 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
・要支援1及び要支援2の方
 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
・小規模多機能型居宅介護を利用する方
 小規模多機能型居宅介護(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書
・居宅サービス計画を終了される方(在宅サービスから施設サービスに移行される方など)
 居宅サービス計画等作成契約終了届出書
記入上の注意事項 届出書に被保険者の押印が必要です。(認印可)
必要な添付書類 介護保険被保険者証
受付窓口 豊後大野市役所高齢者福祉課(本庁1階)、各支所
※居宅介護(介護予防)支援事業者に提出代行を依頼することもできます。
手数料 なし
その他 ・在宅でサービスの利用予定がない方や、施設サービスを受ける方は、 届出の必要はありません 。
・届出なく在宅でサービスを利用された場合は、介護費サービス費用を一旦全額自己負担していただくことがあります。

上記の届出用紙はこちらからダウンロードできます。 3.居宅サービス計画書(ダウンロードページへ)

お問い合わせ

高齢者福祉課 
電話:0974-22-1001