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居宅介護支援事業所(各種届出様式)

公開日 2018年11月21日

最終更新日 2018年11月20日

以下のページ内リンク先から確認してください。
   介護給付費算定に係る届出
   特定事業所集中減算
   居宅介護支援事業者の指定等

介護給付費算定に係る届出

届出日と算定開始時期

(1) 加算等を算定する場合(新たな加算等の追加や区分変更等)
事前に届出が必要です。届出が遅れると、算定開始が遅くなりますのでご留意ください。

サービスの種類 届出受理日 算定開始時期
居宅介護支援 各月15日以前 届出受理日の属する月の翌月
各月16日以降 届出受理日の属する月の翌々月

(2) 加算の取り下げ、人員欠如による減算等
判明した時点で速やかに提出してください。

提出書類等

提出書類 様 式
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 別紙1 体制等状況一覧表
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書

別紙10-2 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算届出書

<参考>
「平成30年度介護報酬改定について」 厚生労働省ホームページへ

留意事項[PDF:25KB]

特定事業所集中減算

毎年度2回、判定期間ごとに居宅サービス計画に位置付けられたサービスについて、「居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る届出書」を作成し、紹介率最高法人を位置付けた割合がいずれかのサービスで80%を超えた事業所は関係書類を提出してください。

判定期間と減算適用期間

判定期間 減算適用期間 書類提出期限
前期:3月1日~8月末日 10月1日~3月31日 9月15日まで
後期:9月1日~2月末日 4月1日~9月30日 3月15日まで

取扱要領・各種様式等

豊後大野市居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算取扱要領[DOC:42KB]
日常生活区域における事業所一覧(別表1)[XLS:31KB]
特定事業所集中減算届出様式[XLS:148KB]
居宅介護支援の特定事業所集中減算に係るQ&A[DOC:38KB]

居宅介護支援事業者の指定等 

指定申請、変更届、廃止・休止届、再開届、指定更新申請等については、下記手引きを参照の上、所定の様式により提出してください。
※指定申請、指定更新申請については、提出前に必ず下記「チェックリスト」で確認の上、不備のないようご留意ください。なお、「チェックリスト」の提出は不要です。

手引き

指定申請・各種届出の手引き
指定更新申請の手引き

提出書類一覧

提出書類 様式
様式第1号 指定申請書
付 表 居宅_付表

別 添

居宅_別添
番号1 - -
番号2 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(居宅)
番号3 参考様式2 組織体制図
番号4 参考様式3 経歴書
番号5

参考様式4

平面図
参考様式5 建物所有誓約書
番号6 運営規程(例) 運営規程(例)
番号7 参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(記載例) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(記載例)
番号8 参考様式8 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携
番号9 参考様式9 誓約書(居宅)
参考様式10 誓約書(暴力団排除関係)

番号10

総括表 介護支援専門員総括表
様式第3号 変更届出書
様式第4号 再開届出書
様式第5号 廃止・休止届出書
様式第6号 更新申請書

チェックリスト

区分 チェックリスト名
指定の申請(新規) 居宅介護支援事業者指定申請書チェックリスト
指定の更新 居宅介護支援事業者指定更新申請書チェックリスト

お問い合わせ

高齢者福祉課 介護保険係
電話:0974-22-1001(内線2176)
FAX:0974-22-6653