以下のページ内リンク先から確認してください。
指定(更新)申請・変更届等
介護給付費算定に係る届出
令和5年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算(届出)
令和4年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算(実績)
外部評価実施回数緩和

指定(更新)申請・変更届等

指定申請、変更届、廃止・休止届、再開届、指定更新申請等については、所定の様式により提出してください。

提出書類	様式
指定申請書	【地密】様式第1号_指定申請書
付表1(夜間対応型訪問介護)	【地密】様式第1号_付表1
付表2(認知症対応型通所介護)	【地密】様式第1号_付表2
付表3(小規模多機能型居宅介護)	【地密】様式第1号_付表3
付表4(認知症対応型共同生活介護)	【地密】様式第1号_付表4
付表5(地域密着型特定施設入居者生活介護)	【地密】様式第1号_付表5
付表6(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)	【地密】様式第1号_付表6
付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)	【地密】様式第1号_付表7
付表8(看護小規模多機能型居宅介護)	【地密】様式第1号_付表8
付表9(地域密着型通所介護)	【地密】様式第1号_付表9
指定更新申請書	【地密】様式第5号_指定更新申請書
添付書類一覧	【地密】提出書類一覧(指定・更新・変更)
参考様式	【地密】提出書類参考様式

指定(その他)

提出書類	様式
変更届出書	【地密】様式第2号_変更届出書
再開届出書	【地密】様式第3号_再開届出書
廃止・休止届出書	【地密】様式第3号の2_廃止・休止届出書
指定辞退届出書	【地密】様式第4号_指定辞退届出書

介護給付費算定に係る届出

届出日と算定開始時期

(1) 加算等を算定する場合(新たな加算等の追加や区分変更等)
事前に届出が必要です。届出が遅れると算定開始が遅くなるためご注意ください。

サービスの種類	届出受理日	算定開始時期
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護	各月15日以前	届出受理日の属する月の翌月
	各月16日以降	届出受理日の属する月の翌々月
認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	届出受理日の属する月の翌月から (届出受理日が月の初日である場合はその月から)

(2) 加算の取り下げ、人員欠如による減算等
判明した時点で速やかに提出してください。

提出書類一覧

提出書類	様式
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書	別紙2-3
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)	別紙1-3
地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による 介護給付費の割引に係る割引率の設定について	別紙5-2
平面図	別紙6
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表	別紙7
テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書	別添
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書	別紙8
看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)	別紙8-3
夜間看護体制に係る届出書	別紙9
看護体制加算に係る届出書	別紙9-3
看取り介護体制に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設)	別紙9-4
看取り介護体制に係る届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護)	別紙9-5
情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書	別紙10-5
栄養マネジメント体制に関する届出書	別紙11
サービス提供体制強化加算に関する届出書 (定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護)	別紙12
サービス提供体制強化加算に関する届出書 (地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護)	別紙12-3
サービス提供体制強化加算に関する届出書 (地域密着型介護老人福祉施設)	別紙12-4
サービス提供体制強化加算に関する届出書 ((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)	別紙12-5
サービス提供体制強化加算に関する届出書 (地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護)	別紙12-6
日常生活継続支援加算に関する届出書	別紙16
テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 (地域密着型介護老人福祉施設)	別紙16-2
ADL維持等加算に係る届出書(地域密着型通所介護)	別紙19
入居継続支援加算に関する届出(地域密着型特定施設入居者生活介護)	別紙20
テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 (地域密着型特定施設入居者生活介護)	別紙20-2
配置医師緊急時対応加算に係る届出書	別紙21
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書	別紙22
褥瘡マネジメントに関する届出書	別紙23
認知症専門ケア加算に係る届出書	別紙26
生活相談員配置等加算に係る届出書	別紙27
中重度者ケア体制加算に係る届出書 利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）	別紙28-1 別紙28-2
認知症加算に係る届出書 利用者の割合に関する計算書（認知症加算）	別紙29-1 別紙29-2
総合マネジメント体制強化加算に係る届出書	別紙31
24時間通報対応加算に係る届出書（夜間対応型訪問介護事業所）	別紙32
訪問体制強化加算に係る届出書	別紙33
夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所）	別紙34
医療連携体制加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所）	別紙35
サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所型サービス）	別紙38

 <参考資料等について> ※最新情報を随時ご確認ください。
事務連絡
別紙1
別紙2-5

令和5年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算(届出)

　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　

提出書類	様式
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算届出書	加算届出書
(別紙様式2-1　計画書　総括表)	処遇改善計画書（記入用）
(別紙様式2-2　個表_処遇)
(別紙様式2-3　個表_特定)
(別紙様式2-4　個表_ベースアップ)
変更に係る届出書	変更に係る届出書
特別な事情に係る届出書	特別な事情に係る届出書

令和5年度に4月又は5月から処遇改善加算等を取得しようとする場合は、
令和5年4月15日が提出期限です。

処遇改善計画書（記入例）
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に
関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について
令和5年3月1日付け老発0301 第2号
加算算定対象サービス

随時修正等がある場合がありますので、最新情報は厚生労働省ホームペ－ジへ

令和4年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算(実績)

提出書類	様式
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書(別紙様式3-1)	実績報告書
介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（施設・事業所別個表） (別紙様式3-2)
介護職員等ベースアップ等支援実績報告書（施設・事業所別個表（別紙様式3-3）

各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日が、提出期限です。
令和4年度3月分の加算の支払いが5月にあった場合は、令和5年7月31日が提出期限です。

実績報告書（記入例）

「介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に
関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」の一部改正について
令和5年3月1日付け老発0301　第1号

随時修正等がある場合がありますので、最新情報は厚生労働省ホームペ－ジへ

外部評価実施回数緩和

提出書類	様式
地域密着型サービス外部評価の実施回数の規定適用申請書	【様式1】地域密着型サービス外部評価の実施回数の規定適用申請書
自己評価及び外部評価等の公表等状況報告	自己評価及び外部評価等の公表状況報告書2

※外部評価実施要綱及び外部評価実施回数緩和事務取扱要領は、大分県ホームページでご確認ください。