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事業所向け(各種届出様式)

公開日 2018年11月21日

最終更新日 2019年1月15日

以下のページ内リンク先から確認してください。
指定(更新)申請・変更届等
介護給付費算定に係る届出
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算(届出)
介護職員処遇改善加算(届出)
介護職員等特定処遇改善加算(届出)
介護職員処遇改善加算(実績報告)
介護職員等特定処遇改善加算(実績報告)
外部評価実施回数緩和

指定(更新)申請・変更届等

指定申請、変更届、廃止・休止届、再開届、指定更新申請等については、所定の様式により提出してください。

提出書類 様式
指定申請書 【地密】様式第1号_指定申請書
付表1(夜間対応型訪問介護) 【地密】様式第1号_付表1
付表2(認知症対応型通所介護) 【地密】様式第1号_付表2
付表3(小規模多機能型居宅介護) 【地密】様式第1号_付表3
付表4(認知症対応型共同生活介護) 【地密】様式第1号_付表4
付表5(地域密着型特定施設入居者生活介護) 【地密】様式第1号_付表5
付表6(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護) 【地密】様式第1号_付表6
付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) 【地密】様式第1号_付表7
付表8(看護小規模多機能型居宅介護) 【地密】様式第1号_付表8
付表9(地域密着型通所介護) 【地密】様式第1号_付表9
指定更新申請書 【地密】様式第5号_指定更新申請書
添付書類一覧 【地密】提出書類一覧(指定・更新・変更)
参考様式 【地密】提出書類参考様式

指定(その他)

提出書類 様式
変更届出書 【地密】様式第2号_変更届出書
再開届出書 【地密】様式第3号_再開届出書
廃止・休止届出書 【地密】様式第3号の2_廃止・休止届出書
指定辞退届出書 【地密】様式第4号_指定辞退届出書

介護給付費算定に係る届出(平成30年度介護報酬改定後)

届出日と算定開始時期

(1) 加算等を算定する場合(新たな加算等の追加や区分変更等)
事前に届出が必要です。届出が遅れると算定開始が遅くなるためご注意ください。

サービスの種類 届出受理日 算定開始時期

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

夜間対応型訪問介護

地域密着型通所介護

認知症対応型通所介護

小規模多機能型居宅介護

各月15日以前 届出受理日の属する月の翌月
各月16日以降 届出受理日の属する月の翌々月

認知症対応型共同生活介護

地域密着型特定施設入居者生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

届出受理日の属する月の翌月から

(届出受理日が月の初日である場合はその月から)

(2) 加算の取り下げ、人員欠如による減算等
判明した時点で速やかに提出してください。

提出書類一覧

提出書類 様式
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

別紙2-3

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)
別紙1-3
地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による
介護給付費の割引に係る割引率の設定について
別紙5-2
平面図 別紙6
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 別紙7
緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 別紙8
訪問看護体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所) 別紙8-3
夜間看護体制に係る届出書 別紙9
看護体制加算に係る届出書 別紙9-3
看取り介護体制に係る届出書 別紙9-4
栄養マネジメントに関する届出書 別紙11
サービス提供体制強化加算に関する届出書
(地域密着型通所介護事業所・療養通所介護事業所)
別紙12-4
サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書
(地域密着型介護老人福祉施設)
別紙12-6
サービス提供体制強化加算に関する届出書
(夜間対応型訪問介護事業所)
別紙12-8
サービス提供体制強化加算に関する届出書
((介護予防)認知症対応型通所介護事業所)
別紙12-9
サービス提供体制強化加算に関する届出書
((介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所)
別紙12-10
サービス提供体制強化加算に関する届出書
((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)
別紙12-11
サービス提供体制強化加算に関する届出書
(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所)
別紙12-12
サービス提供体制強化加算に関する届出書
(看護小規模多機能型居宅介護事業所)
別紙12-13
サービス提供体制強化加算に関する届出書
((指定介護予防)指定特定施設・指定地域密着型特定施設)
別紙12-14
サービス提供責任者体制の減算に関する届出書 別紙16
ADL維持等加算に係る届出書
((地域密着型)通所介護事業所)
別紙19
入居継続支援加算に関する届出 別紙20
配置医師緊急時対応加算に係る届出書 別紙21
介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 別紙22

<参考> ※最新情報を随時ご確認ください。
「平成30年度介護報酬改定について」 厚生労働省ホームページへ
留意事項[PDF:25KB]

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算(届出)

提出書類

様式
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算届出書 参考様式1 加算届出書
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算計画書(別紙様式2-1) 別紙様式2-1,2-2,2-3 計画書
介護職員処遇改善計画書(施設・事業所別個表)(別紙様式2-2)
介護職員等特定処遇改善計画書(施設・事業所別個表)(別紙様式2-3)
特別な事情に係る届出書

別紙様式4 特別な事情に係る届出書

 【参考資料】
  ※ (記入例)別紙様式2-1,2-2,2-3 (記入例)様式2-1,2-2,2-3
  ※ 加算算定対象サービス等 加算算定対象サービス等

介護職員処遇改善加算(届出)

提出書類

様式
介護給付費算定に係る体制状況一覧表 別紙様式1 体制状況一覧表
介護職員処遇改善計画書 別紙様式2_処遇改善計画書
添付書類1 (指定権者内事業所等一覧表) 別紙様式2 添付書類1
添付書類2 (届出対象都道府県内一覧表) 別紙様式2 添付書類2
添付書類3 (都道府県状況一覧表) 別紙様式2 添付書類3
介護職員処遇改善加算届出書 (事業所ごと) 別紙様式3_処遇改善加算届出書
(複数事業所:一括届出) 別紙様式4_処遇改善加算届出書(一括)
特別な事情に係る届出書 別紙様式6_特別な事情に係る届出書
介護職員処遇改善加算に係る変更届出書 別紙様式7_変更届出書
処遇改善計画書チェックリスト 処遇改善計画書チェックリスト
就業規則 - (必須)
賃金規程・給与規程 - (必須)
労働保険料を納めたことが確認できる納入証明書等

- (必須)

介護職員等特定処遇改善加算(届出)

提出書類

様式
介護職員等特定処遇改善加算届出書(必須) 【参考様式1】 加算届出書
届出に係る提出書類等について(必須)

【共通様式】 届出に係る提出書類等について

介護職員等特定処遇改善計画書(必須) 【別紙様式2】 介護職員等特定処遇改善計画書
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(必須) 【別紙様式1-3】 介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表
添付書類1(指定権者内事業所一覧表) 【別紙様式2】 添付書類1
添付書類2(届出対象都道府県内一覧表) 【別紙様式2】 添付書類2
添付書類3(都道府県状況一覧表) 【別紙様式2】 添付書類3
特別な事情に係る届出書 【別紙様式4】 特別な事情に係る届出書
介護職員等特定処遇改善加算に係る変更届出書 【参考様式2】 変更届出書

   【参考資料】
    ※ 介護職員等特定処遇改善加算の概要  介護職員等特定処遇改善加算について
     ※ 厚労省Q&A  Q&A vol.1 Q&A vol.2

介護職員処遇改善加算(実績報告)

提出書類 様式
介護職員処遇改善加算実績報告書 処遇改善加算実績報告書[XLSX:51KB]
介護職員処遇改善加算実績報告書(記入例)

処遇改善加算実績報告書(記入例)[XLSX:55KB]

介護職員特定処遇改善加算(実績報告)

提出書類 様式
介護職員等特定処遇改善加算実績報告書 特定処遇改善加算実績報告書[XLSX:66KB]
介護職員等特定処遇改善加算実績報告書(記入例) 特定処遇改善加算実績報告書(記入例)[XLSX:79KB]

外部評価実施回数緩和

提出書類 様式
地域密着型サービス外部評価の実施回数の規定適用申請書

【様式1】地域密着型サービス外部評価の実施回数の規定適用申請書[DOC:23KB]

自己評価及び外部評価等の公表等状況報告 自己評価及び外部評価等の公表状況報告書2[DOC:23KB]

※外部評価実施要綱及び外部評価実施回数緩和事務取扱要領は、大分県ホームページでご確認ください。

お問い合わせ

高齢者福祉課 介護保険係
電話:0974-22-1001(内線2176)
FAX:0974-22-6653