公開日 2018年11月21日
最終更新日 2019年1月15日
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指定(更新)申請・変更届等
介護給付費算定に係る届出
介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算（届出）
介護職員処遇改善加算（届出）
介護職員等特定処遇改善加算（届出）
介護職員処遇改善加算（実績報告）
介護職員等特定処遇改善加算（実績報告）
外部評価実施回数緩和
| 提出書類 | 様式 |
|---|---|
| 指定申請書 | 【地密】様式第1号_指定申請書 |
| 付表1(夜間対応型訪問介護) | 【地密】様式第1号_付表1 |
| 付表2(認知症対応型通所介護) | 【地密】様式第1号_付表2 |
| 付表3(小規模多機能型居宅介護) | 【地密】様式第1号_付表3 |
| 付表4(認知症対応型共同生活介護) | 【地密】様式第1号_付表4 |
| 付表5(地域密着型特定施設入居者生活介護) | 【地密】様式第1号_付表5 |
| 付表6(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護) | 【地密】様式第1号_付表6 |
| 付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) | 【地密】様式第1号_付表7 |
| 付表8(看護小規模多機能型居宅介護) | 【地密】様式第1号_付表8 |
| 付表9(地域密着型通所介護) | 【地密】様式第1号_付表9 |
| 指定更新申請書 | 【地密】様式第5号_指定更新申請書 |
| 添付書類一覧 | 【地密】提出書類一覧(指定・更新・変更) |
| 参考様式 | 【地密】提出書類参考様式 |
| 提出書類 | 様式 |
|---|---|
| 変更届出書 | 【地密】様式第2号_変更届出書 |
| 再開届出書 | 【地密】様式第3号_再開届出書 |
| 廃止・休止届出書 | 【地密】様式第3号の2_廃止・休止届出書 |
| 指定辞退届出書 | 【地密】様式第4号_指定辞退届出書 |
| サービスの種類 | 届出受理日 | 算定開始時期 |
|---|---|---|
|
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 |
各月15日以前 | 届出受理日の属する月の翌月 |
| 各月16日以降 | 届出受理日の属する月の翌々月 | |
|
認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
届出受理日の属する月の翌月から (届出受理日が月の初日である場合はその月から) |
|
(2) 加算の取り下げ、人員欠如による減算等
判明した時点で速やかに提出してください。
提出書類一覧
(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス)
介護給付費の割引に係る割引率の設定について
(地域密着型通所介護事業所・療養通所介護事業所)
(地域密着型介護老人福祉施設)
(夜間対応型訪問介護事業所)
((介護予防)認知症対応型通所介護事業所)
((介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所)
((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)
(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所)
(看護小規模多機能型居宅介護事業所)
((指定介護予防)指定特定施設・指定地域密着型特定施設)
((地域密着型)通所介護事業所)
|
提出書類 |
様式 |
|---|---|
| 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算届出書 | 参考様式1 加算届出書 |
| 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算計画書（別紙様式2-1） | 別紙様式2-1，2-2，2-3 計画書 |
| 介護職員処遇改善計画書（施設・事業所別個表）（別紙様式2-2） | |
| 介護職員等特定処遇改善計画書（施設・事業所別個表）（別紙様式2-3） | |
| 特別な事情に係る届出書 |
【参考資料】
※ （記入例）別紙様式2-1，2-2，2-3 （記入例）様式2-1，2-2，2-3
※ 加算算定対象サービス等 加算算定対象サービス等
介護職員処遇改善加算(届出)
提出書類
- （必須）
|
提出書類 |
様式 |
|---|---|
| 介護職員等特定処遇改善加算届出書(必須) | 【参考様式1】 加算届出書 |
| 届出に係る提出書類等について(必須) | |
| 介護職員等特定処遇改善計画書(必須) | 【別紙様式2】 介護職員等特定処遇改善計画書 |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(必須) | 【別紙様式1-3】 介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表 |
| 添付書類1(指定権者内事業所一覧表) | 【別紙様式2】 添付書類1 |
| 添付書類2(届出対象都道府県内一覧表) | 【別紙様式2】 添付書類2 |
| 添付書類3(都道府県状況一覧表) | 【別紙様式2】 添付書類3 |
| 特別な事情に係る届出書 | 【別紙様式4】 特別な事情に係る届出書 |
| 介護職員等特定処遇改善加算に係る変更届出書 | 【参考様式2】 変更届出書 |
【参考資料】
※ 介護職員等特定処遇改善加算の概要 介護職員等特定処遇改善加算について
※ 厚労省Q&A Q&A vol.1 Q&A vol.2
| 提出書類 | 様式 |
|---|---|
| 介護職員処遇改善加算実績報告書 | 処遇改善加算実績報告書[XLSX：51KB] |
| 介護職員処遇改善加算実績報告書（記入例） |
介護職員特定処遇改善加算（実績報告）
| 提出書類 | 様式 |
|---|---|
| 介護職員等特定処遇改善加算実績報告書 | 特定処遇改善加算実績報告書[XLSX：66KB] |
| 介護職員等特定処遇改善加算実績報告書（記入例） | 特定処遇改善加算実績報告書（記入例）[XLSX：79KB] |
| 提出書類 | 様式 |
|---|---|
| 地域密着型サービス外部評価の実施回数の規定適用申請書 | |
| 自己評価及び外部評価等の公表等状況報告 | 自己評価及び外部評価等の公表状況報告書2[DOC:23KB] |
※外部評価実施要綱及び外部評価実施回数緩和事務取扱要領は、大分県ホームページでご確認ください。